Medycyna PZWL.pl

PZWL

Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie

pixabay

W Polsce odsetek porodów przedwczesnych wynosi około 6%. Szanse dziecka na prawidłowy rozwój zależą od stopnia niedojrzałości biologicznej, przebiegu ciąży, przyczyn porodu przedwczesnego oraz stanu, w jakim rodzi się dziecko.Wśród wielu problemów wynikających z wcześniactwa na szczególną uwagę zasługuje aspekt żywienia [1].

Żywienie parenteralne

Żywienie parenteralne jest uznaną metodą leczenia żywieniowego, która jest stosowana wtedy, gdy podaż pokarmu przez przewód pokarmowy jest przeciwwskazana, nie możliwa lub nie wystarczająca. Może być prowadzone jako częściowe (wraz z żywieniem enteralnym) lub całkowite. Większość przypadków to sytuacje przejściowe. U noworodków urodzonych przedwcześnie najczęstszą przyczyną jest niedojrzałość przewodu pokarmowego (noworodki urodzone przed wcześnie < 30. tygodnia życia płodowego z masą ciała < 1500 g), martwicze zapalenie jelit, stan związany z zabiegiem operacyjnym (wady wrodzone), zamartwica, niedotlenienie, wstrząs [2]. Prowadzenie żywienia parenteralnego u dzieci jest wyzwaniem, ponieważ musi zapewnić prawidłowy stan odżywienia, umożliwić wzrost somatyczny i rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki u wcześniaków jest indywidualne i zależy od wieku, chorób współistniejących i wyjściowego stanu odżywienia [3]. Ogólne zasady prowadzenia żywienia pozajelitowego określa Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (Europe an Society of Pediatric Gastroen terology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) oraz Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (Europe an Society for Clinical Nutrition and Metabolizm, ESPEN). Zalecenia te określają zapotrzebowanie na składniki odżywcze i płyny oraz proporcje poszczególnych składników, które muszą być każdorazowo dostosowywane i modyfikowane w zależności od indywidualnego zapotrzebowania dziecka. Stosowanie żywienia pozajelitowego wymaga oceny klinicznej (badanie lekarskie, pomiary antropometryczne, ocena diurezy), oceny parametrów biochemicznych (glikemia, równowaga kwasowo-zasadowa, jonogram, mocznik, kreatynina, lipidogram, fosfataza alkaliczna, transaminazy) oraz oceny wskaźników stanu zapalnego (CRP, leukocytoza) [2, 3].

Żywienie parenteralne wiąże się z koniecznością uzyskania dostępu żylnego (naczynia centralne lub obwodowe). Do żylny dostęp obwodowy wiąże się z dużym ryzykiem odczynów miejscowych, ograniczeniem szybkości wlewów i podania roztworów o wysokiej osmolarności oraz stężeniu. Dożylne dostępy centralne zakłada się u chorych, u których planowany okres żywienia będzie przekraczał dwa tygodnie. Stosowanie cewników centralnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania zakrzepicy i tamponadyserca.

W przypadku stosowania długotrwałej infuzji składników odżywczych wzrasta ryzyko infekcji, dlatego należy wnikliwie przestrzegać zasad aseptyki (zakładanie wkłucia, stosowanie filtrów przeciwbakteryjnych, zmiana opatrunku) [2–4]. Żywienie parenteralne powinno być prowadzone razem z żywieniem troficznym, które zapobiega powstawaniu niekorzystnych zmian funkcjonalnych i morfologicznych przewodu pokarmowego, i stopniowo zmniejszane wraz ze wzrostem żywienia enteralnego [2, 5, 6].

Żywienie enteralne

Najlepszym pokarmem – zarówno dla noworodków donoszonych, jak i wcześniaków – jest mleko matki. Karmienie pokarmem kobiecym zmniejsza ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit, posocznicy, infekcji (zapalenia układu moczowego, płuc, ucha środkowego), zmniejsza ryzyko występowania chorób nowotworowych, śmiertelności, zespołu nagłej śmierci niemowląt, rozwoju alergii, cukrzy, otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego, działa korzystnie na rozwój układu kostnego, nerwowego, procesu widzenia. Nie zmiernie istotnym elementem procesu leczenia wcześniaków jest podaż pokarmu naturalnego, a szczególnie siary [4–9]. Siara jest pierwszym pokarmem w okresie laktacji. Gromadzi się w gruczole piersiowym już podczas ciąży (oko ło 20. tygodnia). Jej skład jest unikalny – zależy od czasu trwania ciąży i przypomina skład płynu owodniowego. Siara matki wcześni ka zawiera więcej substancji przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych, przeciwwirusowych (cytokiny, chemokiny, czynniki troficzne). Konieczne jest jak najwcześniejsze włączenie siary do procesu leczenia wcześniaka. Jeżeli do żołądkowa podaż nie jest możliwa, zalecana jest podaż na śluzówki jamy ustnej.

Pierwsza podaż siary na śluzówkę jamy ustno-gardłowej powinna nastą pić już na sali porodowej po wstępnej stabilizacji dziecka, a przed transportem na oddział intensywnej terapii. Optymalnym rozwiązaniem byłoby podanie jej do 2. godziny życia, nie później niż do 6. godziny po urodzeniu. Siarę w ilości 0,5 ml należy podawać na śluzówkę obu policzków (w jałowych rękawiczkach) od 10 do 12 razy na dobę. Procedurę tę mogą wykonywać rodzice po higienicznym umyciurąk. Siarę należy wykorzystywać również do żywienia troficznego

lub karmienia noworodka. Postępowanie zgodne z procedurą pozyskiwania siary to zadanie położnej opiekującej się matką po porodzie. Należy ją odciągnąć metodą ręczną bezpośrednio do pojemników o małej objętości (kieliszki, pojemniki na siarę, strzykawki o pojemności 2 ml) i odpowiednio oznakować (imię i nazwisko mat ki, data i godzina odciągnięcia). Nadmiar siary należy schłodzić i przechowywać w temperaturze 4°C. Gdy podaż nie jest planowana, należy ją zamrozić. Siarę należy podawać według kolejności jej pozyskania. Nie powinno się jej mieszać z mieszankami mlecznymi lub wzmacniaczmi pokarmu kobiecego [5].

Minimalne żywienie troficzne

Jest to dożołądkowa podaż pokarmu (siara, mleko kobiece z banku mleka, mieszanka dla wcześniaków) metodą zgłębnika dożołądkowego w objętości minimalnej (5–24 ml/kg mc./dobę). Celem jest stymulacja rozwoju naturalnej flory jelitowej, przeciwdziałanie martwiczemu zapaleniu jelit, działanie pobudzające rozwój i funkcje przewodu pokarmowego wcześniaka, przyspieszenie przejścia na całkowite żywienie enteralne. Gdy brak pokarmu matki, zalecana jest podaż mleka kobiecego z banku mleka (jeżeli jest to możliwe). Mimo iż nie zawiera niektórych składników odżywczych lub zawiera mniejsze ich ilości (białko, wapń, fosfor, żelazo, witaminy), jest cennym pokarmem dla wcześniaków ze względu na istotne funkcje nieodżywcze (działanie ochronne przed martwiczym zapaleniem jelit, właściwości antyinfekcyjne, modulacja odpowiedzi immunologicznej i wspomaganie rozwoju neurologicznego) [4, 5, 10]. Wykorzystując pokarm kobiecy w leczeniu wcześniaków, należy wyeliminować ryzyko rozwoju infekcji. Odciąganie pokarmu może wiązać się z jego zanieczyszczeniem bakteriami i grzybami. Istotne jest zatem przestrzeganie procedur opisujących postępowanie przy odciąganiu i przechowywaniu mleka [4, 5].

Karmienie pokarmem sztucznym

Wcześniaki, które z różnych przyczyn nie mogą być karmione mlekiem kobiecym, otrzymują mieszanki mleczne zawierające większe ilości białka, glukozy, tłuszczów MCT, pierwiastków i witamin. Mieszanki w posta ci proszku nie są produktem sterylnym i mogą zawierać patogeny niekorzystne dla zdrowia dziecka (Enterobter sakazakii). W warunkach szpitala zalecane jest stosowanie gotowych płynnych mieszanek. Porcje mleka przygotowywane z proszku powinny być przechowywane nie dłużej niż 30 godzin w temperaturze 4°C. Należy je podgrzewać bezpośrednio przed spożyciem, nie przechowujemy mleka w podgrzewaczu oraz nie wykorzystujemy resztek mleka podczas kolejnego karmienia [4].

Techniki karmienia wcześniaków

Korzyści płynące z żywienia mlekiem matki są szczególnie istotne dla wcześniaków. W grupie dzieci urodzonych z małą i ekstremalnie małą masą ciała początkowo przystawianie do piersi jest niemożliwe. Konieczne jest zatem stymulowanie laktacji, odciąganie pokarmu i podawanie go w sposób dostosowany do wieku, stopnia dojrzałości i stanu dziecka [8].

Zgłębnik dożołądkowy

Zgłębnikowanie żołądka jest zabiegiem polegającym na wprowadzeniu zgłębnika do światła żołądka w celu dostarczenia składników pokarmowych lub usunięcia treści żołądkowej. Istnieją dwie metody podaży pokarmu przez zgłębnik:

1. Porcje pokarmu podawane co 2,5–3 godz. (pokarm wpływa do żołądka przez zgłębnik pod wpływem siły ciężkości).

2. Wlew za pomocą pompy infuzyjnej.

Przed umiejscowieniem zgłębnika należy określić głębokość jego wprowadzenia (jest ona równa odległości od nasady nosa przez płatek małżowiny usznej do połowy odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem). W trakcie karmienia, czyli powolnego spływania pokarmu, należy obserwować noworodka (nie wolno popychać zawartości strzykawki tłokiem, pokarm powinien spływać do żołądka wyłącznie dzięki sile ciężkości) [5, 6].

Smoczek

Pobieranie pokarmu za pomocą smoczka z butelki jest etapem przygotowującym wcześniaka do ssania piersi. Istotnym elementem rozpoczęcia karmienia doustnego jest rozpoznanie momentu gotowości do jego podjęcia przez dziecko. Zbyt wczesne rozpoczęcie nauki ssania może powodować wykształcenie nieprawidłowych nawyków ruchowych. Dobierając odpowiedni smoczek, należy zwrócić uwagę, aby uzyskana jakość ssania jak najbardziej przypominała jakość uzyskiwaną podczas ssania z piersi. Rodzaj smoczka powinien być dobierany indywidualnie [11].

Suplementacja

Wzmacniacze pokarmu kobiecego

Odmienne zapotrzebowanie wcześniaków na poszczególne składniki jest wskazaniem do suplementacji pokarmu kobiecego. W wypadku noworodków z masą ciała poniżej 1500 g mleko kobiece należy wzbogacać dodatkową ilością białka, fosforu, wapnia, sodu i witaminy D, podając wzmacniacze pokarmu kobiecego wtedy, gdy objętość pokarmu przyjmowana przez dziecko będzie wynosić 80–100 ml/kg mc./dobę lub 50–70 ml/kg mc./dobę [1, 4, 5, 12] DHA – kwas dokozaheksaenowy Długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 zapewniają lepsze dojrzewanie układu nerwowego, lepsze zdolności adaptacyjne, korzystnie wpływają na pracę serca i ostrość widzenia u dzieci. Zaobserwowano również ich pozytywny wpływ na psychoruchowy rozwój dzieci w wieku późniejszym, działanie przeciwalergiczne, zmniejszenie częstości i długości trwania chorób okresu niemowlęcego. Noworodki karmione pokarmem kobiecym powinny otrzymywać DHA wraz z mlekiem matki. Aby zapewnić właściwy jego poziom, należy matce zalecić suplementację 200 mg DHA dziennie, a kobietom, które jedzą mało ryb, 400–600 mg DHA [1, 4, 5, 9, 12, 13].

Witamina D

Noworodki urodzone przedwcześnie wymagają suplementacji witaminą D w dawce 400–800 IU/dobę od momentu urodzenia (tak wcześnie, jak możliwe jest żywienie enteralne) do osiągnięcia 40. tygodnia wieku korygowanego. Po tym okresie powinny otrzymywać taką dawkę, jak noworodki urodzone o czasie (400 IU/dobę) [1, 4, 5, 14].

Żelazo

Wcześniaki wymagają suplementacji żelazem (ze względu na niewystarczające zapasy w organizmie) w dawce 2 mg/kg mc./dobę, która powinna być utrzymana do ukończenia 12. miesiąca życia [1].

Wnioski

Prawidłowe żywienie to nie tylko zabezpieczenie aktualnych potrzeb organizmu, ale korzystny wpływ na dalszy rozwój dziecka. Mleko kobiece jest najodpowiedniejszym pożywieniem dla noworodka, niezależnie od momentu urodzenia. Dla wcześniaków szczególnie cenna jest siara, która powinna być traktowana jako element procesu leczenia. Odpowiednie karmienie może wpływać na poprawę rozwoju somatycznego i psychoruchowego noworodków urodzonych przedwcześnie.

Autor:

mgr Monika Salamończyk

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Źródło: Kwartalnik „Położna – nauka i praktyka” 2014, nr 2.

W tym numerze Położnej polecamy także:

  • Mariusz Jaworski, Marzena Trojańczyk, Czynniki żywieniowe i ich wpływ na zaburzenia poznawcze u osób starszych.
  • Elżbieta Gąsiorek, Aleksandra Werczyńska, Psychoza w połogu jako następstwo traumy, związanej z wadą wrodzoną u dziecka – studium przypadku.
  • Anna Durka, Suplementacja witaminami D i K.
  • Aleksandra Mach, Agnieszka Nowacka, Ewa Dmoch-Gajzlerska, Rola i zadania położnej w opiece nad ciężarną zagrożoną poronieniem.
  • Renata Skóra, Aleksandra Werczyńska, Współistnienie ciąży i padaczki – problem interdyscyplinarny.
  • Maria Rabiej, Ewa Dmoch-Gajzlerska, Opieka położnej nad kobietą i jej dzieckiem po cięciu cesarskim.
  • Marzena Trojańczyk, Opieka położnej nad pacjentką w starszym wieku po przebytej operacji ginekologicznej.

Piśmiennictwo

1. Borszewska-Kornacka M.K. Kompendium wiedzy o wcześniaku. Standardy Medyczne. Pediatria 2013; 10: 597–611.

2. Nowicka K. Żywienie parenteralne wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie. Klinika Pediatryczna. Neonatologia 2013; 21, (1): 21–23.

3. Laskowska J. Żywienie pozajelitowe u dzieci. Farmacja Polska 2009; 65, (7): 499–504.

4. Nowicka K. Żywienie enteralne wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie. Klinika Pediatryczna. Neonatologia 2013; 21, (1): 16–20.

5. Helwich E. Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego. Standardy Medyczne. Pediatria 2014; 11: 9–45.

6. Rozalska-Walaszek I., Lesiuk W., Aftyka A. i wsp. Opieka pielęgniarska nad wcześniakiem leczonym na oddziale intensywnej terapii noworodka. Problemy Pielęgniarstwa 2012; 20 (3), 409–415.

7. Helwich E. Nagły i niespodziewany zgon w okresie niemowlęcym. Stan dardy Medyczne. Pediatria 2012; 10: 269–273.

8. Kamianowska M., Szczepański M., Bebko B. Dobre praktyki w zakresie karmienia wcześniaków mlekiem matki w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka UM w Białym stoku. Standardy Medyczne. Pediatria 2011; 8: 309–315.

9. Wesołowska A. Składniki kobiecego mleka i ich biodostępność w świetle najnowszych doniesień. Standardy Medyczne. Pediatria, 2013; 1: 67–72.

10. Wilińska M., Borszewska-Kornacka M.K., Wesołowska A. i wsp. Bank mleka kobiecego w Polsce – pierwsze doświadczenia. Standardy Medyczne. Pediatria 2013; 10: 545–554.

11. Winnicka E. Wybór smoka do karmienia butelką – sztuka czy nauka? Standardy Medyczne. Pediatria 2012; 9: 820–829.

12. Orczyk-Pawiłowicz M., Wesołowska A. Różnice w biochemicznym składzie mleka matek wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie – aspekt żywieniowy i terapeutyczny. Standardy Medyczne. Pediatria 2013; 10: 677–686.

13. Socha P. Suplementacja DHA w krytycznych okresach życia – jak w praktyce realizować polskie i międzynarodowe zalecenia. Standardy Medyczne. Pediatria 2013; 10: 521–526.

14. Płudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sokół D. Witamina D. Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne. Pediatria 2013; 10: 573–578.

Oceń

  • Obecnie 0 na 5 gwiazdek.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
0

Dziękujemy za głos!

Już oceniałeś tą stronę, możesz oddać głos tylko raz!

Twoja ocena została zmieniona, dziękujemy za oddany głos!

Zaloguj się lub utwórz nowe konto aby ocenić tą stronę.

 

Komentarze

Zobacz także

Rozpoznawanie niedożywienia wśród pacjentów

Doktor n. med. Stanisław Kłąk, który jest prezesem zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, opowiada o nowych ustaleniach dotyczących oceny stanu odżywienia u pacjentów oraz o skalach jego pomiaru. Zapraszamy do oglądania!

Czytaj więcej

Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka – Ciborowska, Rudnicka (2014) – wydanie IV

To już IV wydanie książki, które zawiera aktualne informacje w dziedzinie żywienia ludzi zdrowych i chorych. Wydanie to zostało również poszerzone o treści dotyczące leczenia żywieniowego ( dojelitowego i pozajelitowego), zwłaszcza preparatów, które są w nim stosowane oraz mieszanek żywieniowych dla niemowląt, a także najnowsze wytyczne dotyczące postępowania i żywienia osób z cukrzycą.

Czytaj więcej

Recenzje

Do pobrania


Przejdź do działu reklamy i współpracy b2b

Nasi partnerzy