Medycyna PZWL.pl

PZWL

Leczenie ran zakażonych

Rany możemy podzielić na tzw. ostre, do których należą np. oparzenia, rany chirurgiczne lub urazowe, i rany przewlekłe – odleżyny, owrzodzenia żylakowe, zespół stopy cukrzycowej. Dużym wyzwaniem dla współczesnej medycyny są rany przewlekłe (proces gojenia trwa powyżej 6 tygodni) i rany zakażone. Możemy dokonać również innego podziału wszystkich ran, uwzględniając konieczność leczenia miejscowego, na rany niezakażone, zakażone oraz zagrożone ryzykiem infekcji.

Etapy gojenia ran

Proces gojenia ran przebiega w kilku fazach:

1. Faza zapalna.

2. Faza wzrostu komórek (proliferacji), ziarninowania.

3. Faza naskórkowania (epitelizacji).

4. Faza dojrzewania i przebudowy blizny.

Rana może goić się poprzez: ziarninowanie, rychłozrost lub pod strupem. Do czynników miejscowych, które sprzyjają gojeniu ran, możemy zaliczyć m.in.: prawidłowe ukrwienie, brak tkanek martwiczych, dobrą adaptację brzegów rany, stopień czystości mikrobiologicznej rany. Do przyczyn hamujących proces gojenia ran należą m.in.: niedotlenienie tkanek, nadmierne wysychanie lub nadmierny wysięk, zakażenie, uraz (nazbyt częste zmiany opatrunków, preparaty drażniące), niedożywienie (niedostateczna podaż energii i białek), cukrzyca, steroidoterapia, chemioterapia.

Rana (vulnus) to przerwanie ciągłości skóry lub błony śluzowej. Często dochodzi również do uszkodzenia tkanek głębiej położonych lub narządów, co jest spowodowane urazami mechanicznymi. W wyniku procesów chorobowych powstają także inne rodzaje ran, takie jak: owrzodzenia, w tym owrzodzenia troficzne podudzia, odleżyna, owrzodzenia żylne lub tętnicze, rany powstałe na skutek urazu, niedokrwienia lub rany zakażone. Rany możemy również podzielić na tzw. ostre, oparzenia powierzchowne i głębokie, odleżyny, owrzodzenia, zespół stopy cukrzycowej. Możemy dokonać również innego podziału wszystkich ran, uwzględniając konieczność leczenia miejscowego, na rany niezakażone, zakażone oraz zagrożone ryzykiem infekcji.

Procedury zapobiegania zakażeniom szpitalnym

Leczenie ran zakażonych jest procesem trudnym, wymagającym szczególnej wiedzy i właściwego postępowania. Bezpieczne przeprowadzanie procedur medycznych przekłada się na wysoką jakość świadczonych usług w opiece zdrowotnej. Do najczęściej stosowanych standardów proceduralnych i decyzyjnych zaliczmy:

1. Procedura mycia i dezynfekcji rąk (higiena rąk personelu).

2. Procedura dekontaminacji sprzętu medycznego i narzędzi (dezynfekcja, sterylizacja).

3. Procedura dekontaminacji powierzchni (higiena szpitalna).

4. Stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki w procedurach medycznych (np. podczas zmiany opatrunku).

5. Procedura racjonalnego stosowania antybiotykoterapii.

6. Procedura stosowania środków ochrony osobistej.

7. Procedura stosowania izolacji chorych.

8. Procedura postępowania z odpadami medycznymi.

9. Procedury stosowane na bloku operacyjnym (np. dekontaminacja skóry pola operacyjnego).

Rany zainfekowane

Zakażone rany są wyzwaniem dla profesjonalistów, zwłaszcza w dobie narastania oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Skrócenie procesu gojenia, zapobieganie powikłaniom i oszczędzenie cierpienia choremu wymaga szczególnej wiedzy oraz właściwego postępowania z raną personelu medycznego. Obecność drobnoustrojów w ranie jest naturalnym zjawiskiem i zazwyczaj nie opóźnia procesu gojenia. Natomiast pojawienie się infekcji zdecydowanie pogarsza stan rany. Zdarza się, że niewłaściwe leczenie i pielęgnacja rany lub urazu przyczynia się do uogólnionego zakażenia organizmu (sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny), co w rezultacie może być przyczyną zgonu pacjenta. Czynnikiem etiologicznym najczęściej wywołującym zakażenia są bakterie, takie jak: ziarniaki Gram-dodatnie z rodzaju Staphylococcus (Staphylococcus aureus), enterokoki (Enterococcus faecalis), pałeczki Gram-ujemne z gatunku Pseudomonas aeruginosa (częsta przyczyna zakażenia oparzeń i owrzodzeń stopy cukrzycowej), z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.). Także zasiedlenie rany przez Streptococcus pyogenes bywa przyczyną infekcji. Poza tym za zakażenie rany mogą być odpowiedzialne bakterie beztlenowe, takie jak Clostridium spp. i Bacteroides spp. Oprócz bakterii czynnikami prowadzącymi do infekcji w ranie przewlekłej mogą być również pleśnie (Aspergillus spp.), grzyby z rodzaju Candida spp. (C. albicans), znacznie rzadziej pierwotniaki (Leishmania donovani), a sporadycznie wirusy. Niezależnie od czynnika etiologicznego, stwierdzenie zakażenia rany powinno być równoznaczne z podjęciem interwencji medycznej. Na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego stulecia mikrobiolodzy znacznie uważniej zaczęli przyglądać się aktywnej metabolicznie strukturze zwanej biofilmem bakteryjnym. Biofilm to społeczność wielokomórkowa (bakterie i inne drobnoustroje o odmiennych cechach fizjologicznych), wysoce zorganizowane i dobrze się komunikujące (quorum sensing), (matrix – substancja spajająca), przylegające do powierzchni nieożywionych i ożywionych, np. ran przewlekłych. Skupisko drobnoustrojów jest odżywiane i zaopatrywane w wodę, kanały powstające w biofilmie umożliwiają również usuwanie produktów przemiany materii. Biofilm to ochrona dla bakterii – umożliwia przetrwanie i utrudnia ich niszczenie. Naturalny biofilm znajduje się np. w jamie ustnej, na powierzchni zębów (zmieniający  się po pewnym czasie w kamień nazębny). Mikroorganizmy bytujące w biofilmie są wysoce oporne na działanie antybiotyków. Fragmenty dojrzałego biofilmu mogą rozprzestrzeniać się w organizmie, co prowadzi do uogólnienia infekcji. Ryzyko stanowi przedostanie się bakterii do krwiobiegu. Obecność biofilmu w ranie można stwierdzić makroskopowo. Dotyczy to przypadku występowania znekrotyzowanej tkanki w dużej ilości, szklistości rany, zwiększonego wysięku, powłoki fibrynowej i nieprzyjemnego zapachu. Obecność biofilmu w ranie często pro- wadzi do zaburzeń w procesie gojenia lub do całkowitego jego zahamowania. Z tego względu niezmiernie istotna jest eradykacja bakterii w ranie, zanim dojdzie do powstania biofilmu. Najskuteczniejszym sposobem jest zastosowanie środków terapeutycznych, a mianowicie częste chirurgiczne opracowywanie rany (usuwanie tkanek martwiczych) oraz zastosowanie antyseptyków. Miejscowe zastosowanie antybiotyków powoduje narastanie oporności bakterii i zaburzenia w procesie gojenia rany. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zaleca tylko w szczególnych przypadkach stosowanie miejscowe antybiotyku (przez doświadczonych specjalistów), np. zakażenie w zespole stopy cukrzycowej – gentamycyna w postaci gąbki kolagenowej. Ważne! Miejscowe stosowanie antybiotyków z mikrobiologicznego punktu widzenia nie jest zalecane. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran rekomenduje antyseptykę, nowoczesne opatrunki oraz ewentualną antybiotykoterapię ogólną jako najkorzystniejsze postępowanie w leczeniu ran.

Antyseptyki i lawaseptyki – zasady stosowania

Antyseptyki – wskazaniem do ich stosowania jest zapobieganie zakażeniom oraz ich nawrotom. Wykorzystywane  są do leczenia miejscowego i uogólniającego się zakażenia ran. Antyseptyków można używać z opatrunkami zawierającymi substancje przeciwbakteryjne, a w przypadku objawów ogólnoustrojowych – zastosować antyseptyk, ewentualnie opatrunek zawierający substancje przeciwbakteryjne wraz z zastosowaniem antybiotykoterapii ogólnej. W przypadku braku efektów terapeutycznych (brak cech gojenia) po 10–14 dniach leczenie należy skorygować, biorąc pod uwagę stan ogólny pacjenta i rany oraz wykonać badanie mikrobiologiczne. Przerwać stosowanie w przypadku efektów odwrotnych od zamierzonego.

Antyseptyk na bazie oktenidyny jest jednym z najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych produktów leczniczych  do stosowania miejscowo w ranie. Cechuje go niska cytotoksyczność, przy jednoczesnym działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Posiada szerokie spektrum skuteczności mikrobiologicznej, jego działanie potwierdzone jest w stosunku do bakterii, wirusów i grzybów. Usuwa biofilm bakteryjny. Lek jest płynem stosowanym do odkażania ran, błon śluzowych i skory (do użycia w postaci nierozcieńczonej). Nadaje się do przewlekłego stosowania. Wykorzystywany jest do odkażania ran chirurgicznych, płukania

ran zakażonych – w tym przetoki, kieszenie (oprócz ran zamkniętych szwami), do opracowywania zakażonych ran owrzodzeń troficznych (cukrzyca, miażdżyca), owrzodzeń żylnych podudzi, jak również zakażonych ran oparzeniowych, do dezynfekcji skory i błon śluzowych, do irygacji pochwy. Może być łączony z opatrunkami, w składzie których znajduje się srebro, z opatrunkami specjalistycznymi w żelu i lawaseptykiem w płynie.

Ważne! Nie wolno łączyć antyseptyków zawierających oktenidynę z produktami zawierającymi jod z powodu uwalniania czystego jodu w drodze reakcji chemicznej!

Lawaseptyk na bazie oktenidyny dostępny jest w postaci płynu i antybakteryjnego opatrunku w postaci żelu. Płyn do irygacji ran usuwa biofilm, martwiczą tkankę, skrzepy i powłoki fibrynowe, odpowiedni do wszystkich rodzajów ran. Żel działa oczyszczająco, nawilżająco (przywraca prawidłową równowagę wilgoci w ranie) i ochronnie na rany, jest kompatybilny z opatrunkami każdego rodzaju.

Ważne! Lawaseptyk zawsze należy stosować z antyseptykami, nie stosować zamiennie. Lawaseptyk powinien posiadać zgodność farmaceutyczną i chemiczną ze stosowanym antyseptykiem i opatrunkiem. Nie należy stosować oktenidyny do płukania jamy otrzewnej, stawów, błony bębenkowej oraz do antyseptyki oka.

Nowoczesne opatrunki

W ranach zakażonych stosować należy opatrunki o działaniu: przeciwdrobnoustrojowym, posiadające zdolność sekwestracji (związania) wysięku wraz z drobnoustrojami, absorbujące zapach.

Według zaleceń PTLR, wybierając opatrunek należy kierować się poniższymi zasadami:

1. Opatrunek należy dobierać zgodnie z charakterystyką miejscową rany. Istnieje wiele kryteriów doboru opatrunku, ale w rozpatrywaniu ran przewlekłych najważniejsza jest faza procesu gojenia i związana z nią produkcja wysięku.

2. Opatrunek powinien utrzymać wilgotną powierzchnię rany i chronić jej brzegi przed macerującym wpływem wysięku.

3. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z jego składem, właściwościami i wskazaniami do zastosowania, tak aby na każdym etapie gojenia spełniał on wymaganą funkcję.

Opatrunki rekomendowane w ranach zakażonych:

1. Opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra – stosowane w ranach z wydzieliną, z infekcją, miękkie, mocno chłonące, gromadzą wysięk i zamykają go wewnątrz włókien. Izolują bakterie, ulegają przemianie w spójny żel, doskonale dostosowują się do łożyska

rany, wymagają dodatkowo użycia opatrunku wtórnego. Do stosowania przy średnim i obfitym wysięku. Mogą pozostawać w ranie od 3 do 14 dni.

2. Opatrunki poliuretanowe (piankowe) z zawartością srebra – silnie chłonne, idealne w fazie oczyszczania i silnego wysięku, izolują bakterie, zapewniają równowagę wilgoci w ranie, posiadają właściwości termoregulacyjne. Nie stosować na rany ze skąpym wysiękiem lub powierzchnie rany suchej.

3. Opatrunki w postaci żelu z zawartością oktenidyny – regulują bilans wilgoci w ranie – zapewniają wilgotne środowisko w ranach z małym wysiękiem, pochłaniają wysięk, posiadają właściwości oczyszczające, zalecane w ranach z małym i średnim wysiękiem.

4. Inne dostępne na rynku opatrunki o działaniu antybakteryjnym.

W naszym kraju nadal istnieje duże przywiązanie do tradycyjnych metod leczenia ran, czyli stosowania gazy i przymoczków. Udowodnione jest, że taki model leczenia opóźnia proces gojenia ran – odrywanie wyschniętego opatrunku uszkadza młodą, ziarninującą tkankę, częsta zmiana opatrunku zwiększa ryzyko infekcji. Często zadawane jest pytanie: „Dlaczego nie woda utleniona bądź rivanol?. Ponieważ obmywanie nimi np. owrzodzeń troficznych z czystą ziarniną uszkadza młode tkanki, uniemożliwiając tym samym właściwe ziarninowanie. W takim przypadku nie jest zalecana również chlorheksydyna, manusan, kwas borny i mydło. Do przemywania wszelkich ran troficznych, pourazowych, pooperacyjnych, przewlekłych możemy zastosować np. 0,9% NaCl, PWE, płyn Ringera oraz lawaseptyk (płyn) na bazie oktenidyny.

Strategia TIME

Obecnie w leczeniu ran przewlekłych i zakażonych powszechnie stosowana jest tak zwana koncepcja TIME – wilgotna terapia. Skraca proces leczenia (gojenia) rany o 50%.

Strategia TIME obejmuje następujące elementy:

1. T (tissue debridement) – opracowanie rany, usunięcie tkanek martwiczych.

2. I (infection and inflammatory control) – kontrola, opanowanie zakażenia i procesów zapalnych.

3. M (moisture balance) – utrzymanie optymalnej wilgotności w ranie.

4. E (epidermization stimulation) – ocena brzegów rany, pobudzenie naskórkowania.

Przykładem może być system TIME z zastosowaniem lawaseptyki i antyseptyki na bazie oktenidyny:

T (tkanka) – oczyszczanie z substancji szkodliwych, resztek opatrunku, biofilmu, martwicy suchej i rozpływnej, z drobnoustrojów – lawaseptyk na bazie oktenidyny w postaci płynu i opatrunek antybakteryjny w żelu.

I (infekcja) – opanowanie (eradykacja) zakażenia i procesów zapalnych – antyseptyk na bazie oktenidyny.

M (wilgotność) – utrzymanie równowagi wilgotności w ranie – opatrunek antybakteryjny na bazie oktenidyny w postaci żelu.

E (epitelizacja) – ocena brzegów rany i procesu naskórkowania.

Ważne! W przypadku wątpliwości, co zastosować na ranę, połóż lawaseptyk i/lub antyseptyk w postaci żelu na bazie oktenidyny lub inny antybakteryjny preparat, np. zawierający srebro. Możesz mieć pewność, że jest to postępowanie prawidłowe. Srebro nie uczula, z wyjątkiem osób z alergią na metale. Przy przedawkowaniu srebra skora zabarwia się na kolor błękitny, nie jest to jednak niebezpieczne. Zawsze należy stosować się do instrukcji i zaleceń producenta, zapoznać się z informacją na temat zawartości substancji antybakteryjnej w produkcie oraz z warunkami, jakie muszą być spełnione, aby osiągnąć działanie bójcze!

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO)

W klasyfikacji zakażeń szpitalnych zakażenie miejsca operowanego uplasowało się na drugiej pozycji, tuż po zakażeniu dróg moczowych. ZMO jest najczęstszym okołooperacyjnym powikłaniem chirurgicznym. Stanowi jeden z największych problemów z zakresu kontroli zakażeń nabytych w szpitalach. Zakażenie miejsca operowanego, to zakażenie ujawniające się w ciągu 30 do 90 dni od zabiegu – jeśli nie wszczepiano implantu, natomiast jeśli pacjent ma wszczepiony implant (np. protezy stawowe, sztuczna zastawka) objawy zakażenia pojawiają się do 1 roku po zabiegu. Więcej na temat zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego przeczytacie w artykule Anny Domańskiej.

Słowniczek

Produkt leczniczy – substancja lub mieszanina substancji, posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi i zwierząt. Do produktów leczniczych należą m.in. antyseptyki i lawaseptyki.

Antyseptyki – produkty lecznicze, które niszczą drobnoustroje i hamują ich wzrost oraz są stosowane miejscowo na uszkodzone tkanki, w szczególności rany i oparzenia, a także na skórę pacjenta przed zabiegami (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 sierpnia 2005 r. w sprawie określenia grup produktów leczniczych oraz wymagań dotyczących wyników badań tych produktów). Problemem w Polsce jest fakt, że bardzo często jako antyseptyki używane są wyroby medyczne, a nie produkty lecznicze (leki), co w konsekwencji prowadzić może do odpowiedzialności cywilnej i karnej. Niezbędna jest rejestracja produktu i dopuszczenie do obrotu przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, użytkownik zobligowany jest do stosowania produktu zgodnie z Kartą charakterystyki produktu leczniczego. Antyseptyki dopuszczone są do użycia w profilaktyce i leczeniu ran zakażonych. O ich skuteczności decyduje aktywność przeciwdrobnoustrojowa, jak również stopień tolerancji tkankowej. Do antyseptyków dostępnych na rynku należą produkty na bazie: dichlorowodorku oktenidyny, powidonu jodu i chlorheksydyny, która jednak nie jest wskazana w leczeniu ran.

Wyrób medyczny – narzędzie, przyrząd, aparat, sprzęt, materiał lub inny artykuł stosowany samodzielnie lub w połączeniu, włączając oprogramowanie niezbędne do właściwego stosowania wyrobu, przeznaczony przez wytwórcę do stosowania u ludzi w celu diagnozowania, zapobiegania, monitorowania lub łagodzenia przebiegu chorób. Do wyrobów medycznych wspomagających działanie terapeutyczne antyseptyków zaliczamy profesjonalne opatrunki, opatrunki specjalistyczne zawierające substancję antybakteryjną (np. srebro), jak również lawaseptyki, zawierające substancję antybakteryjną, np. oktenidyna, poliheksanid, betainy.

Lawaseptyka – jest to technika fizycznego oczyszczania rany z wszelkich zanieczyszczeń, łącznie z mechanicznym usunięciem biofilmu bakteryjnego. Lawaseptyki powodują oczyszczanie i nawilżanie rany. Podobnie jak opatrunki są wyrobami medycznymi stosowanymi w leczeniu ran, nie powinny być stosowane w miejscowej infekcji rany jako jedyny produkt. Lawaseptyk ma również wpływ na zmniejszenie namnażania się mikroorganizmów, a dzięki substancjom zmniejszającym napięcie powierzchniowe przyczynia się do obmycia rany. W praktyce najpowszechniej stosowane są dwa lawaseptyki (wyroby medyczne lub produkty lecznicze) z dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowej na bazie oktenidyny oraz na bazie poliheksanidyny.

Autor:

mgr piel. Beata Rożenek

pielęgniarka epidemiologiczna,

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bychawie

Źródło: „Zakażenia Szpitalne”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, nr 1/2014.

W tym numerze polecamy także:

  1. Beata Rożenek, Opatrunki specjalistyczne stosowane w leczeniu ran.
  2. Anna Domańska, Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego.
  3. Jolanta Czerniak, Profilaktyka zakażeń. Zakłucia ostrym sprzętem.
  4. Alina Roszak, Procedura rozpoznawania i raportowania postaci zakażeń szpitalnych.
  5. Małgorzata Fleischer, Higiena rąk. Zalecenia.
  6. Małgorzata Fleischer,  Środki ochrony osobistej.
  7. Małgorzata Fleischer, Dekontaminacja narzędzi i sprzętu medycznego.
  8. Małgorzata Fleischer, Utrzymanie czystości pomieszczeń szpitalnych.
  9. Małgorzata Fleischer, Segregacja i usuwanie odpadów.
  10. Marzena Korbecka-Paczkowska, Wykorzystanie antyseptyków w zapobieganiu infekcji szpitalnych.
  11. Olga Dembicka, Stosowanie cewników naczyniowych.

Oceń

  • Obecnie 0 na 5 gwiazdek.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
0

Dziękujemy za głos!

Już oceniałeś tą stronę, możesz oddać głos tylko raz!

Twoja ocena została zmieniona, dziękujemy za oddany głos!

Zaloguj się lub utwórz nowe konto aby ocenić tą stronę.

 

Komentarze

Zobacz także

pixabay

Opatrunki specjalistyczne stosowane w leczeniu ran

Leczenie ran w praktyce oznacza holistyczne podejście do pacjenta. Rozumiemy przez to, iż należy uwzględnić ocenę stanu ogólnego oraz ustalić przyczynę powstania rany, jej lokalizację i etap gojenia. Przy podejmowaniu procesu leczenia rany ważne jest, aby ustalić wszystkie czynniki, które mogą mieć negatywny wpływ na jej gojenie, np. choroby współistniejące (cukrzyca). Z myślą o chorych właśnie stworzona została nowoczesna koncepcja leczenia ran, której nieodzownym elementem są opatrunki specjalistyczne umożliwiające optymalne leczenie rany. Wspomagają i przyspieszają proces gojenia, przez co mają wpływ na poprawę kondycji ogólnej pacjenta, na stan psychiczny, a w efekcie i jakość życia.

Czytaj więcej

Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa – ważny element zapobiegania zakażeniom w szpitalu

Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa jest jednym z ważnych elementów zapobiegania i ograniczania szerzenia się zakażeń szpitalnych. W niektórych zabiegach w zależności od klasyfikacji pola operacyjnego jest praktycznie niezbędna, zwłaszcza jeśli pacjent jest obarczony wieloma czynnikami ryzyka, zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia działania niepożądanego.

Czytaj więcej

pixabay

Higiena rąk – zalecenia

Ręce są istotnym „wektorem” przenoszenia infekcji w placówkach służby zdrowia, stąd przestrzeganie zasad higieny rąk przez personel medyczny to nadal podstawowy i bardzo skuteczny sposób ograniczania zakażeń. Najważniejszą, zaznaczoną w czasie zmianą jest uznanie samej dezynfekcji za podstawową metodę dekontaminacji skóry rąk pracowników opieki zdrowotnej z wyjątkiem sytuacji, kiedy ręce są wizualnie brudne lub istnieje wysokie prawdopodobieństwo zanieczyszczenia rąk przetrwalnikami bakterii.

Czytaj więcej

Do pobrania


Przejdź do działu reklamy i współpracy b2b

Nasi partnerzy